ДЖИН ШУК: «ПАЦИЕНТЫ С ПОГРАНИЧНЫМ РАССТРОЙСТВОМ ЛИЧНОСТИ БОЛЬШЕ НЕ ОТНОСЯТСЯ К ЧИСЛУ БЕЗНАДЕЖНЫХ

Популяция больных, страдающих пограничными расстройствами личности, считается в США одной из самых тяжелых в психиатрической практике, характеризуется высоким риском суицидов, конфликтностью, манипулированием окружающими людьми. Среди таких пациентов многие получили тяжелую психологическую травму в детском возрасте, выросли в условиях отсутствия родительской заботы, эмоциональных и физических издевательств, подвергались сексуальному насилию и домогательствам. Несмотря на последствия пережитой тяжелой психологической травмы, препятствующей успешной социальной адаптации больных на протяжении всей последующей жизни, среди них есть такие, которые заканчивают колледжи и университеты, успешно работают, создают семьи. Многие пациенты обладают невероятно большим личностным потенциалом, раскрыть который является одной из задач проводимой терапии. О том, как можно повысить эффективность жизни лиц с пограничными расстройствами личности, мы обратились за комментарием к преподавателю кафедры психиатрии, руководителю отделения диалектической терапии психиатрической поликлиники Сиракузского государственного медицинского университета штата Нью-Йорк Джин Шук (Jean Shook).

– Джин, каковы основные клинические проявления пограничного расстройства личности

– Первазивный паттерн нестабильных межличностных отношений, нестабильность собственного имиджа и аффекта, выраженная импульсивность, присутствующая в множественных контекстах, составляют клиническую сущность пограничного расстройства личности.
Для диагностики данного заболевания необходимо наличие у пациента пяти симптомов из девяти нижеприведенных.

1. Желание избежать вероятности быть брошенным.

2. Паттерн нестабильных и напряженных взаимоотношений с окружающими и близкими людьми, характеризующийся сменой полярных экстимов, таких как идеализация и обесценивание.

3. Нарушение восприятия собственной личности: значительная и хроническая нестабильность собственной индивидуальности и оценки собственного имиджа.

4. Саморазрушительный паттерн поведения с беспорядочными сексуальными связями, употреблением наркотиков, рискованным вождением машины, расстройс-твами питания по типу импульсивного переедания.

5. Повторное суицидальное и самоповреждающее поведение, многочисленные попытки и угрозы суицидов.

6. Аффективная нестабильность из-за значительной реактивной лабильности настроения.

7. Хроническое ощущение пустоты.

8. Неприемлемая, интенсивная злость и трудности контроля агрессивных эмоций.

9. Транзиторные, связанные со стрессом параноидные мысли или тяжелые диссоциативные симптомы.
Больные, страдающие пограничным расстройством личности, не в состоянии регулировать аффект и поведение, они обладают повышенной импульсивностью, категорически полярным «черно-белым» мышлением и восприятием окружающей действительности, приводящими к хаотичности жизни. Многие люди с пограничным нарушением личности имеют биологическую предрасположенность к этому заболеванию, но формирование его в большей степени связано с влиянием дисфункциональной семьи и окружающей среды. У большинства пациентов можно описать индивидуальные истории психологических травм, вызванных эмоциональными, физическими и сексуальными издевательствами.
Марша Линехан, создавшая диалектическую поведенческую терапию (ДПТ) в 90-х гг. ХХ ст., считает, что такие индивидуумы рождены эмоционально сенситивными, слишком быстро реагируют на эмоции, их эмоции более интенсивны, и им требуется больше времени, чтобы успокоиться. Такая биологическая предрасположенность в сочетании с неблагоприятными условиями среды способствует формированию пограничного расстройства личности.
Первазивный паттерн нестабильных межличностных отношений, нестабильность собственного имиджа и аффекта, выраженная импульсивность, присутствующая в множественных контекстах, составляют клиническую сущность пограничного расстройства личности.

– То есть, при наличии благоприятной среды проживания и поддержке можно избежать развития пограничного расстройства личности Каким образом

– Скорее всего, пациенты, у которых сформировалось пограничное расстройство личности, в детском возрасте не имели возможности обучиться навыкам регуляции эмоциональной лабильности и сенситивности. Ведь в мире много эмоционально сенситивных людей, но у значительной их части в детстве были родители, которые могли их поддержать, поэтому они смогли научиться, как бороться с эмоциональным стрессом и модулировать свои эмоции.
Приведу один из примеров того, как родители не оказывают надлежащей поддержки ребенку. Ребенок пришел расстроенный, так как его дразнили в школе, он плачет. Родители говорят: хватит быть плаксой, нюней, это смешно. Ребенок думает, что родители не переживают за него, он испытывает чувство обиды и злости. Так дети получают неправильную информацию от взрослых, перестают доверять собственным чувствам, себе в частности. Получив такой опыт, они не умеют регулировать свои эмоции. Родители, поддерживающие своего ребенка, учат его говорить о переживаниях и чувствах: «это так обидно и досадно, когда тебя дразнят», «как думаешь, что можешь сделать в такой ситуации», «можешь ли ты сказать учителю», «есть ли в школе ребята, с кем бы хотел подружиться» и т. д. Именно так происходит обучение на-выкам регуляции эмоций и проблемно-решающего поведения в ситуации фрустрации. Таким образом ребенок учится находить свое место в обществе ровесников.
Больные, страдающие пограничным расстройством личности, не в состоянии регулировать аффект и поведение, они обладают повышенной импульсивностью, категорически полярным «черно­белым» мышлением и восприятием окружающей действительности, приводящими к хаотичности жизни.

– Насколько часто лица с пограничным расстройс-твом личности совершают суицид, и как этого избежать Каковы юридические аспекты ведения таких пациентов

– Импульсивное суицидальное поведение – одно из типичных проявлений пограничного расстройства личности, оно включено в перечень его диагностических критериев. Частота совершения суицидальных попыток самоповреждающего поведения у таких пациентов всегда высока, что является причиной частых и длительных госпитализаций.
Многие из моих пациентов на самом деле не хотят себя убить, но вовлечены в хроническое импульсивное саморазрушающее поведение, часто приводящее к случайному суициду. Речь идет о поведении, включающем совершение демонстративных кожных порезов, нанесение на кожу ожогов с помощью спичек, сигарет и зажигалок, передозировку медикаментов.
Правовые аспекты работы с лицами, страдающими пограничным расстройством личности, такие же, как и при всех других психических заболеваниях. Главное – четко следовать стандартам лечения и правильно вести документацию. По определению, пациенты с пограничным нарушением личности импульсивные, и их терапия, среди прочего, направлена на приобретение навыков по регуляции импульсивного поведения. Обучение таким навыкам позволяет обеспечить безопасность больных. Доктор, проводя терапию, всегда записывает, какие знания по предупреждению парасуицидального поведения приобрел пациент. И если этот больной совершил суицид, но у терапевта все задокументировано – о том, что проводилась еженедельная оценка риска суицидального поведения, был выработан план действий на случай кризиса, который он обсуждал с клиентом, у него не будет юридических проблем.
К сожалению, мы не можем со стопроцентной вероятностью предотвратить суицидальное и парасуицидальное поведение, в конце концов, пациент сам контролирует свою жизнь. Поэтому важно не только предоставить стандартную помощь такому больному, но и правильно ее задокументировать.

– Каков дальнейший прогноз для таких пациентов Как можно повысить их социальную адаптацию

– В настоящее время прогноз для пограничного нарушения личности в США достаточно благоприятен, что связано с развитием специальной терапии для таких пациентов. Одной из методик является ДПТ, которая посвящена обучению навыкам регуляции аффекта и импульсивного поведения, а также продуктивному функционированию в обществе. Позитивные результаты демонстрирует и методика деконструктивной динамической терапии доктора Роберта Грегори, разработанная в начале 2000-х гг. В Канаде три года назад была создана методика интенсивной индивидуальной психотерапии, комбинируемой с еженедельными группами поддержки, в которых используются техники, предложенные доктором Грегори.
У пациентов, прошедших курс ДПТ, значительно реже отмечается самоповреждающее и парасуицидальное поведение, уменьшается количество госпитализаций и дней, проведенных в клинике. По окончании годичной терапии большинство наших пациентов чувствуют себя значительно лучше и приобретают устойчивые навыки поведения в ситуациях фрустрации. Пациенты с пограничным расстройством личности больше не относятся к числу безнадежных, как было принято считать раньше.
У пациентов, прошедших курс ДПТ, значительно реже отмечается самоповреждающее и парасуицидальное поведение, уменьшается количество госпитализаций и дней, проведенных в клинике.
– Джин, расскажите подробнее о ДПТ. Как организована эта форма психотерапии в Вашей клинике
– Как отмечалось ранее, ДПТ разработана Маршей Линехан в 90-х гг. «Диалектическая» означает «оппозиционная», на разных концах спектра. Марша, начав работать с молодыми женщинами, которые занимались самоистязанием и самоповреждением, обнаружила, что большинство из них страдают пограничным расстройством личности.
Доктор Линехан считает, что боль нельзя предотвратить, а страдания – можно. Страдания возникают тогда, когда мы пытаемся отрицать боль. ДПТ помогает приобрести навыки, позволяющие преодолеть боль, которая всегда есть в нашей жизни. Однако люди не должны годами проходить терапию для преодоления таких проблем, достаточно приобрести навыки того, как вести себя в подобных ситуациях, и использовать их в дальнейшем. Мы не можем изменить прошлое, но мы можем изменить отношение к нему и наше поведение в будущем. Мы можем выработать новый паттерн поведения и использовать его для того, чтобы справиться со стрессовой ситуацией в следующий раз.
ДПТ направлено на приобретение навыков регулирования эмоций и включает в себя три компонента: индивидуальную терапию, группу навыков и телефонный тренинг.
Во время индивидуальной терапии по методике ДПТ мы помогаем своим пациентам осознать, что с ними происходит в момент кризиса, следим за процессом формирования их эмоций и мышления, составляем функциональный анализ поведения. Обязательным является выполнение домашнего задания, включающего в себя ежедневное заполнение специального дневника, куда наши больные заносят свои импульсивные желания, на- правленные на самоповреждение, желание использовать наркотические вещес-тва или передозировать таблетки, использовать легкодоступные аптечные средства и т. д. Пациенты также отмечают в дневнике действия в ответ на фрустрирующие события. Далее ежедневно мониторируется количество и интенсивность негативных и позитивных эмоций. Также мы смотрим, использовали ли пациенты навыки в каждом конкретном кризисном случае, если да, то какие, были ли они эффективны или нет, если да, то насколько и в какой ситуации. Со временем полученные навыки становятся неотъемлемой частью поведения наших больных, и они начинают пользоваться ими автоматически. Таким образом, ведение дневника выполняет несколько функций.

Индивидуальная терапия, как правило, длится 2-3 года. Период между сессиями постепенно увеличивается.
С самого начала терапии пациент знает, что она когда-нибудь закончится, и конечно, плохие вещи будут случаться в жизни, но теперь он будет знать, как их преодолевать.
Наряду с индивидуальной терапией наши пациенты посещают группу навыков ДПТ, разделенную на 4 модуля.
Первый модуль называется mindfulness (состояние осознания или медитации). Мы обучаем пациентов идентифицировать состояния своего мышления. Существует три возможных состояния: сбалансированное (wise mind), эмоциональное (emotional mind) и логическое (reasonable mind). В сбалансированном состоянии больные могут принимать сбалансированное решение. В эмоциональном состоянии пациенты описывают себя как торнадо и ураган, когда эмоции захлестывают душу. В логическом состоянии человек напоминает холодного расчетливого злого робота.
С помощью осознания пациенты могут определить, в каком состоянии они находятся, могут ли они контролировать его, какие эмоции испытывают, какой они интенсивности, ощущают ли они бурю эмоций или наоборот, отключили все и используют только логику. Осознание – один из самых важных навыков в ДПТ, это умение ощутить и описать все, что с вами происходит в данный момент, без оценки. В дальнейшем навык осознания помогает пациенту определить, какая эмоция им владеет в настоящее время и какой навык он может применить.
Второй модуль называется интерперсональной эффективностью. Навыки этого мо- дуля позволяют увеличить возможность получения желаемого в конструктивном виде, сохраняя ценности и отношения, и как принимать тот факт, что иногда мы не можем изменить ситуацию и добиться желаемого. Мы помогаем нашим пациентам увидеть варианты ответов, учим их отвечать и принимать «да» и «нет», просим фиксировать интенсивность эмоций, сопровождающих эти ответы и т. д. Иногда наши больные впервые сталкиваются с опытом, когда они могут сказать «нет» кому-то и при этом сохранить взаимоотношения. Например, как родители мы иногда говорим «нет» нашим детям, когда их желания превосходят наши возможности, и при этом сохраняем хорошие отношения. Это один из самых тяжелых модулей, поскольку лицам с пограничным расстройством личности тяжело приобрести такие навыки, обучиться балансу, как эффективно говорить «нет», спрашивать, просить, настаивать и пр.
Следующий модуль посвящен регулированию эмоций. Это самый тяжелый модуль для преподавания. Для эмоционально сенситивных людей тяжело начинать смотреть на эмоции с когнитивной точки зрения. Мы учим пациента идентифицировать эмоцию и определять, какую функцию она обеспечивает. Например, когда человек чувствует себя тоскливо, он уединяется. Функция грусти и тоски заключается в том, что у человека есть потребность, чтобы его кто-то пожалел, обеспечил ему комфортные условия.
В такой ситуации нужно не прятаться от людей, а общаться с ними, или делать то, что приносит удовольствие.
Последний модуль направлен на выработку навыков толерантности к стрессу. Этим навыкам пациенты обучаются быстро и больше всего любят их использовать. Мы учим, как человек может перенести ситуацию, если не может ее изменить.
Группы обучения рассчитаны на 6 месяцев, и все больные проходят обучение дважды, иногда трижды, то есть в течение 12-18 месяцев. По окончании пациенты получают диплом.
В случае кризиса больные могут обратиться к терапевту за экстренной помощью. Это называется телефонный тренинг. В ситуации кризиса пациент имеет возможность позвонить терапевту в нерабочее время, он должен помочь ему выбрать наиболее эффективный навык для данной ситуации. Обычно больным ставится условие не звонить после десяти вечера и ранее семи утра, а также звонить не чаще, чем два раза в неделю, иначе терапевт не будет эмоционально доступным для больного. Такой телефонный разговор может длиться не более 10 минут, и речь идет только о навыках. Я спрашиваю, какие навыки пациент уже использовал, и какие еще может применить Все наши больные знают, что существует несколько телефонных линий поддержки, которые работают 24 часа ежедневно. Пациент в любое время суток может позвонить на горячую линию, но не мне, и обсудить свои суицидальные мысли или кризисную ситуацию. Больные всегда могут прийти за помощью в больницу скорой помощи в период кризиса.
Я знаю, что для многих молодых терапевтов, работающих по модели ДПТ, телефонный тренинг является самой трудной частью, так как существует опасение, что пациенты будут звонить постоянно, и вы будете часами проводить терапию по телефону в нерабочее время. Это не так. Необходимо заранее оговорить с больным цели телефонного тренинга, правила и лимиты для данной практики. Пациенты придерживаются правил, в результате я получаю всего 1-2 звонка в неделю, в основном в начале терапии.

Цель ДПТ у подростков и их родителей – помочь им приобрести навыки по р